小儿嗜血流感杆菌肺炎

小儿嗜血流感杆菌肺炎
(一)发病原因
嗜血流感杆菌为革兰阴性短小杆菌,分为荚膜 6型,以b型致病力最强,临床近95% 的重症嗜血流感杆菌感染是由b型引起,
年龄越小,感染Hib危险性越大,其发病率越高,Hib主要通过空气飞沫或接触分泌物传染,新生儿可通过母亲产道感染,感染多呈散发,常年都有发病,但通常是秋季开始上升,冬季达到高峰,由它所致感染中,以呼吸道感染居多,遗传因素可能有较重要的作用,另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性无脾症、早产、营养不良等均可导致Hib 感染的危险性增加,近年来因为大量广谱抗生素的应用、白血病或其他恶性淋巴瘤患儿长期应用免疫抑制药,以及气管插管的增多等因素,使Hib感染有增加趋势,
(二)发病机制
最易受侵犯者为婴幼儿、老年人、免疫功能低下者(肿瘤、糖尿病病人等),这些人常常发生流感嗜血杆菌性肺炎、败血症等全身感染,
1.致病机理 流感嗜血杆菌通过其丝状菌毛黏附于口腔及鼻咽部上皮细胞,分泌IgA蛋白酶,防止SIgA对其作用,流感嗜血杆菌产生内毒素的类脂A成分(脂多聚糖LOS)、糖蛋白相关因子或称为低分子葡萄糖肽,可抑制上皮细胞纤毛运动,使流感嗜血杆菌不被排出气道,b型菌株的荚膜多糖有抗吞噬作用,使Hib逃避宿主吞噬细胞的清除作用,再通过丝状菌毛或黏附因子与呼吸道上皮细胞腺结合,流感嗜血杆菌定植后穿入呼吸道上皮细胞屏障,可在局部生长繁殖并向邻近组织扩展,引起呼吸道疾病,也可侵入血流引起败血症,引起全身病变,可通过血行侵入中枢神经系统,引起脑膜炎,
2.免疫反应 荚膜抗原的杀菌抗体、补体、吞噬细胞及中性粒细胞在抗感染免疫中起着重要作用,
(1)抗体:局部SIgA在阻止流感嗜血杆菌黏附于呼吸道黏膜中起重要作用,抗Hib荚膜多糖的杀菌抗体、抗LOS抗体及抗OMP抗体与细菌结合,其Fc段与吞噬细胞结合,对吞噬细胞的吞噬杀菌作用起调理作用,流感嗜血杆菌感染后诱生的抗荚膜杀菌抗体水平,在<2岁儿童低下,在年长儿则较高,高水平的抗LOS抗体、抗OMP抗体有助于防止Hib疾病复发,
(2)补体:Hib有激活补体经典途径与替代途径的作用,补体通过调理作用促进吞噬细胞的杀菌作用呼吸内科的常见疾病,在感染的早期以替代途径活化为主,在感染的后期则依赖于经典途径的作用,在先天性补体成分缺乏症的小儿,如C2、C3、C4或C3b灭活因子缺乏症的小儿,对流感嗜血杆菌感染的易感性增高,
(3)吞噬细胞:中性粒细胞与单核巨噬细胞共同作用,清除流感嗜血杆菌健康问题,在体内主要是由单核-巨噬细胞系统起作用,在脾切除的小儿,对流感嗜血杆菌感染的易感性增高,
秋冬季节要注意预防流感嗜血杆菌的侵袭,特别是儿童和年老体弱者,在感冒流行期间,要少去人群密集的地方,注意防寒保暖,保持室内空气通畅,
1.嗜血流感杆菌疫苗 接种疫苗是预防感染的主要措施,其中b型流感嗜血杆菌荚膜多糖疫苗是应用最广泛的一种新型耦联疫苗,世界卫生组织已确认这一疫苗的预防效果及安全性,并主张在全球范围内的婴儿群体中广泛应用,Hib荚膜多糖疫苗(PRP)已在美国批准使用,并证实对2岁以上小儿安全有效,应注意的是幼婴体内合成抗PRP抗体的能力很不完善,初染嗜血流感杆菌痊愈后还可能第2次甚至第3次发生再感染,此外各种Hib荚膜多糖蛋白疫苗如PRP百日咳杆菌疫苗,PRP白喉破伤风百日咳联合疫苗(PRP-DTP)PRP-白喉类毒素联合疫苗等正处于实验及评价中,研制目的是为了提高机体的抗体反应性,
2.抗生素 有作者主张与Hib 感染患者有接触者服用利福平可起预防作用,剂量为每天20mg/kg,连用4天,也可肌注丙种球蛋白,或应用细菌多糖免疫球蛋白(BPIG),可产生对b型菌株感染的有效保护,对所有侵入性Hib感染的小儿,也均应在完成抗生素治疗之前或之后服用利福平,因为应用抗生素治疗后并不能肯定地将鼻咽部的细菌完全清除,

(一)治疗
1.抗生素治疗 因流感嗜血杆菌属革兰阴性杆菌,故对青霉素不敏感,首选氨苄西林(氨苄青霉素)与庆大霉素或与氯霉素合用,剂量为氨苄西林(氨苄青霉素)每天100～200mg/kg,氯霉素新生儿每天15mg/kg,年长儿每天30～50mg/kg,庆大霉素首次剂量为每天2.5mg/kg,以后为每天5mg/kg,疗程为10～14天,肌注或静脉给药,以静脉给药为佳,当细菌对氨苄西林(氨苄青霉素)耐药时,可改用头孢菌素类,如头孢塞肟钠,50～150mg/(kg·d),静脉点滴,尚可选用头孢克洛、头孢呋辛、环丙沙星、多西环素、克拉霉素、氨苄西林等,
2.免疫疗法 可用Hib外膜蛋白单克隆抗体、细菌多糖免疫球蛋白及正常人血丙种球蛋白等,
3.一般治疗、对症治疗 参见肺炎链球菌肺炎,
(二)预后一般得到及时诊治,预后良好,但Hib可以引起儿童严重的感染,如脑膜炎、败血症、重症肺炎,是导致小儿死亡的主要原因,Hib脑膜炎即使得到适当的治疗,仍会有3%～25%的患儿死亡,而幸存者中有30%～50%会留下终身残疾后遗症,如耳聋、学习障碍和运动障碍等,
起病较缓,病程为亚急性,起病前常有上呼吸道感染史,继之出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、发绀等症状,另外,临床常表现为痉挛性咳嗽及较重的全身中毒症状,体检可见支气管肺炎或肺实变体征,可闻管状呼吸音及湿啰音等,易并发脓胸、脑膜炎、败血症、心包炎等呼吸内科的常见疾病,病程长达数周之久,严重者出现心力衰竭或心包填塞表现, X线胸片可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变,约20%发生脓胸,肺炎吸收后可形成肺大疱, 根据临床特点、症状和体征,结合周围血象和胸部X线检查,进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法、血凝抑制试验等,可确定病因诊断,流感嗜血杆菌肺炎的确诊,有赖于痰培养,
1.血象 白细胞计数可减少,也可增至(20～70)×109/L,多数在(1.5～2)×109/L,伴有淋巴细胞的相对或绝对升高,
2.病原学检查 实验室检查中最重要的是病原学检查,可取血、咽分泌物、痰、脑脊液、胸腔积液、心包液、关节液、气管吸出物等标本进行涂片找细菌,或用含有Levinthol原液的特殊Hi 培养基进行培养,可应用Hib抗血清、α-f多价抗血清进行进一步分型,其中痰液检查是最常用的方法,一般需连续2次或2次以上的痰培养结果,流感嗜血杆菌肺炎的确诊,有赖于痰培养,如同时血或胸腔积液培养阳性则更有意义,婴儿不易将痰咳出,可采用消毒导管吸出支气管分泌物作培养,血培养对诊断很重要,通过血培养结果不仅可以了解有无菌血症的存在,而且还可以估计预后,据报告,嗜血流感杆菌血培养阳性率为60%,胸腔积液检查或肺穿刺液的病原学检查也有诊断价值,另外,乳胶微量凝集(LPA)和对流免疫电泳技术(CIE)均已用于嗜血流感杆菌的抗原检测,有助于嗜血流感杆菌肺炎的快速诊断,
3.细菌抗原检查 由于流感嗜血杆菌为上呼吸道常见菌群,诊断呼吸道Hib感染时不宜用鼻咽部标本进行抗原检测,可用鼻窦穿刺液、气管支气管抽取液、支气管肺泡灌洗液进行检查,这些标本取材较困难,一般常用血及尿液标本进行检查即可,
(1)荚膜抗原:Hib在生长期间分泌b型多糖荚膜,可应用ELISA方法、乳胶颗粒凝集试验、协同凝集试验、对流免疫电泳等方法测定血清、脑脊液、尿液、心包液、关节液等标本中b型多糖荚膜抗原,在Hib脑膜炎,脑脊液中荚膜抗原阳性率90%,
(2)外膜蛋白(OMP)抗原:应用双抗体夹心的ELISA方法测定Hib的OMP抗原,用两种针对不同抗原决定簇的单克隆抗体(包被抗体与酶标抗体)应用可提高检查的敏感性,
4.血清学检测 可应用ELISA等方法测定b型多糖荚膜抗体,可用放射免疫方法测定抗Hib多糖(Hib-PRP)抗体,也可用间接ELISA方法测定Hib的特异性抗OMP的IgG、IgM,在感染急性期,抗OMP-IgM水平高于同年龄平均值2个标准差,或双份血清抗体升高3～4倍以上可诊断为Hib感染,
5.分子生物学检查 应用DNA分子杂交技术、PCR方法测定临床标本中流感嗜血杆菌DNA特异性片段,特异性及敏感性较高, X线胸片可呈支气管肺炎、大叶性肺炎或肺段实变改变,下叶肺部多受累,也可呈弥漫性支气管肺炎或毛细支气管炎改变,常伴有胸腔积液,约20%发生脓胸,肺炎吸收后可形成肺大疱,

嗜血流感杆菌为革兰阴性短小杆菌,分为荚膜 6型,以b型致病力最强,临床近95% 的重症嗜血流感杆菌感染是由b型引起,
　　年龄越小,感染Hib危险性越大,其发病率越高,Hib主要通过空气飞沫或接触分泌物传染,新生儿可通过母亲产道感染,感染多呈散发,常年都有发病,但通常是秋季开始上升,冬季达到高峰,由它所致感染中,以呼吸道感染居多,遗传因素可能有较重要的作用,另外疾病因素如先天性免疫缺陷病、先天性或功能性无脾症、早产、营养不良等均可导致Hib 感染的危险性增加,近年来因为大量广谱抗生素的应用、白血病或其他恶性淋巴瘤患儿长期应用免疫抑制药,以及气管插管的增多等因素,使Hib感染有增加趋势,

流感嗜血杆菌肺炎的症状有:起病前有上呼吸道感染史,表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、呼吸急促、发绀,与一般肺炎相似,呼吸音低,闻及湿啰音,少数并发脓胸,时有胸腔积液体征,这个病表现为发热、咳嗽、咳脓性痰、呼吸急促、发绀,与一般肺炎相似,呼吸音低,闻及湿啰音,少数并发脓胸,时有胸腔积液体征,因此,我现在的建议是患者应该先做一个全方位的检查,在对症治疗,