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摘要剖宫产子宫瘢痕妊娠是指子宫下段剖宫产、子宫复旧后子宫峡部瘢痕处妊娠,是位于子宫体腔以外的异位妊娠,近年其发生率明显增加,可以引起子宫破裂、大出血等严重并发症,其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性,因此,被视为一种特殊而严重的异位妊娠,阴道超声检查在其诊断中起重要作用,手术及药物治疗成为其主要的治疗手段,综述剖宫产子宫瘢痕妊娠的病因学、诊断与治疗进展,关键词剖宫产子宫瘢痕异位妊娠诊断治疗剖宫产切口通常选择在子宫下段,产后子宫复旧,子宫下段恢复为子宫峡部,剖宫产瘢痕位于子宫峡部,所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位的妊娠,目前已公认其是位于子宫体腔以外的异位妊娠,由于该瘢痕处肌壁薄弱且纤维组织多,此处妊娠后容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症,危及患者生命安全[1],作为剖宫产的远期并发症,近年来,该病发生率明显上升,逐渐引起临床工作者的重视,剖宫产子宫瘢痕妊娠不同于宫颈妊娠,也不同于其他部定的特征性,
因为剖宫产子宫瘢痕妊娠临床较少见,其治疗方法主要取决于患者临床表现、血β-hCG水平以及治疗经验,治疗经验主要来源于病例资料分析,因此,目前还未形成统一规范的治疗标准,在该病治疗史上,曾采用期待治疗,实践证明即使在妊娠早期,期待治疗也可导致子宫破裂与大出血,其发生率在50%以上[8,11],因此,目前认为期待疗法不可取,目前其主要治疗方法有手术与药物治疗,一、手术治疗经开腹或腹腔镜手术楔形切除瘢痕处妊娠胎块,并修补子宫,文献报道9例患者经开腹手术治疗,其中8例痊愈,无并发症;1例发生大出血,继发子宫内膜炎[11-12],由经验丰富的医师在腹腔镜下实施手术,报道3例患者均取得成功[10-13],因此,目前多数学者认为经腹或腹腔镜楔形切除妊娠胎块是一种安全有效的治疗方法,尤其是血β-hCG15000IU/L时,如果技术条件允许,腹腔镜手术更为适宜[13],宫腔镜检查术作为一种微创技术,最近被用于治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠,宫腔镜下能够清楚地辨认胎囊及其种植部位的血管分布,经宫腔镜将胎囊自子宫壁分离,然后电凝止血,有治疗成功的报道[13],关于刮宫术在剖宫产子宫瘢痕妊娠中的应用,文献总结21例该病患者,平均血β-hCG水平17044IU/L,开始先行刮宫术,其结果仅5例(23.8%)痊愈,无并发症;16例(76.2%)并发大出血,其中需切除子宫者占18.8%,其余均需采取止血措施,包括Folley导尿管气囊压迫止血、宫颈环扎术等,并需辅助甲氨蝶呤(MTX)治疗或经开腹胎块楔形切除[14-16],所以,目前认为盲目刮宫常导致难以控制的大出血,故应慎用,近年来,选择性子宫动脉栓塞作为一种保守治疗方法被妇产科应用,Sugawara等[17]采用子宫动脉栓塞,辅助MTX成功治疗该病患者,认为这是一种行之有效的治疗方法,当剖宫产子宫瘢痕妊娠患者的滋养层组织侵入膀胱子宫间隙时,一旦发生大出血,子宫动脉栓塞术是唯一可以替代子宫切除的止血方法[1,17],二、药物治疗近年来,随着对剖宫产子宫瘢痕妊娠认识的提高以及阴道超声技术的应用等,使该病早期诊断率明显提高,从而使患者早期接受药物治疗的机会增多,最常用的一线药物是MTX,MTX全身治疗:单次或多次经肌肉注射用药,这种方法最初用于剖宫产子宫瘢痕妊娠的辅助治疗,但目前已成为该病早期患者的主要治疗方法,MTX可采用全身性序贯疗法,第1,3,5,7天各给予MTX1mg/kg肌注,第2,4,6,8天各给予四氢叶酸0.1mg/kg,8d为1疗程,MTX可用1～3个疗程,四氢叶酸可用也可不用,病例资料结果显示,当β-hCGMTX局部治疗:超声引导下胎囊内局部注射MTX对治疗该病更有效,文献总结8例接受MTX局部注射治疗的该病患者,血β-hCG14086～93000IU/L,全部治愈,无并发症,只是住院时间较长[3,5],局部注射MTX50～60mg,3d后可重复给药,最近,有学者指出胎囊持续存在,需辅助MTX肌肉注射或多次囊内注射[19],MTX全身与局部联合治疗:6例该病患者分析结果显示,血β-hCG12000～46000IU/L,同时接受MTX全身与局部治疗,均获得治愈,无须辅助其他治疗,因此,目前认为对于血β-hCG5000IU/L者,MTX全身与局部联合治疗更为有效,而且是安全的[3,8],局部杀死胚胎法:氯化钾主要作用于胎儿心脏致胎儿死亡,可用于有胎心搏动的复合妊娠(宫内妊娠合并子宫瘢痕妊娠)需持续宫内妊娠者,将20%氯化钾8mmol/L注入瘢痕妊娠胎囊,胎儿死亡吸收,而宫内胎儿继续发育,不受影响,有治疗成功的报道[20],胎囊抽吸术:超声引导下细针抽吸胎囊法,适用于早期小胎囊(5～7周),有报道单纯依靠胎囊抽吸术成功治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠[13],MTX局部和/或全身治疗可以与氯化钾注射联合应用杀死胚胎,或联合子宫动脉栓塞减少出血,这些保守治疗方法的缺点是β-hCG水平下降较慢,有大出血、子宫破裂以及复发性剖宫产子宫瘢痕妊娠的可能,总之,对剖宫产子宫瘢痕妊娠早期诊断、及时治疗可以减少子宫破裂的发生,有助于保留患者的生育功能,对其全面认识,有助于提高其诊断、治疗水平,减少并发症的发生,并将对最终建立统一、规范
