回答
性泌尿生殖道瘘最常见病因是医源性损伤,最常见部位是膀胱,其次是输尿管,尿道相对少见.在发达国家中60%~80%发生在经腹子宫切除术后.在我国20世纪80年代前,主要是分娩损伤所致 ,本组资料也显示1990年以前有14例,病因为产科因素占72%,且复杂性瘘口多出现在1990年以前,提示妇科手术瘘口相对简单,修补后成功率高.膀胱好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处,损伤类型为:膀胱被误切,误扎,膀胱撕裂,挫伤,膀胱麻痹等术中如发现有尿液自损伤处漏出或破口处见鲜红的膀胱黏膜,以手指入破口探查为局限性囊腔者即可考虑膀胱损伤,可自术前留置的导尿管注入美兰,术野有蓝色液体流出即可确诊膀胱损伤.术后尿漏的主要表现为漏尿.漏尿出现时间因漏孔的原因不同而有所区别.分娩时压迫坏死型尿瘘及手术时组织剥离过度所致缺血坏死型尿瘘,多在产后3~7 d开始漏尿,术中直接损伤者术后即开始漏尿.由于长期浸渍,外阴,臂部及大腿内侧可发生皮疹及感染.确诊后应根据具体情况制定处理方案,少数早期,小的膀胱瘘孔可安置导尿管,持续引流2周左右,瘘孔可能自行愈合.修补手术时机,依瘘形成原因及发现时间而定,新鲜的创伤性瘘(妇科手术损伤,外伤,或24 h内确认的膀胱阴道瘘,均可立即进行修补,修补成功的关键在于:①充分术前准备:包括术前控制感染,给予适当支持治疗.②明确损伤或瘘孔部位,恰当选择术式,瘘口距输尿管开口较近或伴输尿管瘘时,分离缝扎时应输尿管插管.③瘘口完全切除,并充分游离瘘口周围组织,使膀胱阴道各层次分明.④各层组织分层无张力缝合,各层尽可能在互相垂直方向缝合,避免缝合缝重叠;不留间隙,促进组织愈合.缝合阴道粘膜,膀胱黏膜时创沿对齐,避免内翻.⑤充分膀胱引流,膀胱损伤修补后应留置导尿管引漏,必要时放置膀胱造瘘管,并保证引流道通畅.为防止尿路感染,应行间断膀胱冲洗.⑥加强术后护理.针对膀胱损伤的主要原因,预防措施如下:①不断提高产科质量,做好产前检查,早期发现骨盆狭窄及胎位不正.加强妇保工作管理,争取做到科学接生,防止滞产和第二产程延长,避免膀胱充盈.②难产手术后常规进行阴道检查,疑有膀胱受压或损伤者,留置尿管,使膀胱空虚,改善局部血运,防止尿瘘形成.③遇子宫破裂者,应检查输尿管,膀胱有无损伤, 及时处理.④尿瘘修补术后.再孕需剖宫产术,已有子女者,建议绝育术,术后3个月禁止性生活及阴道检查.
